domingo, 4 de mayo de 2008

Decisiones médicas en el paciente gravemente enfermo, Por el Dr. Ricardo Luca

Por: Dr. Ricardo Luca

La muerte no es un problema moral en sí mismo. Es un hecho concreto. Lo que hacemos previamente (encarnizamiento terapéutico, eutanasia) o luego de ella (ablación de órganos para trasplante), representa el verdadero dilema moral. Un mejor planteamiento antropológico de los principios de la vida y la muerte y una organización asistencial más humanizada, harían que el conflicto de valores frente al final físico de la vida, no cayera bajo el fracaso social de nuestra actual escala de valores. Sobre este tema, conversamos con el Dr. Ricardo Manuel Luca* (Médico Pediatra y Magistrando en Ética Biomédica).


-¿Cómo decidir entre dolor o continuidad de la vida?

- En 1980 la iglesia Católica confirmó la validez de la distinción ética entre medios ordinarios y proporcionados y extraordinarios y desproporcionados para preservar la vida. En este documento se expresa por qué la vida es un don de Dios. Se dice que sólo él tiene derecho a tomar una decisión, porque el sufrimiento tiene un valor de redención. También agrega por qué no estamos obligados a prolongar la vida con medios que en último término son experimentales y de beneficios inciertos. Medios desproporcionados que, incluso, pueden ser extremadamente onerosos para el paciente y la familia -tanto por los sufrimientos que producen como por el excesivo costo financiero-.
En el tratamiento de los pacientes que padecen de enfermedades terminales es útil discutir qué se entiende -desde la óptica médica y moral- por medios, cuidados o tratamientos ordinarios (normales o proporcionados) y qué se entiende por medios, cuidados o tratamientos extraordinarios (excepcionales o desproporcionados).
Los conocimientos médicos actuales permiten mejorar, mantener e incluso retrasar el curso natural de la muerte en pacientes que, hasta no hace muchos años, hubiesen muerto en corto tiempo. Hoy éstos individuos están sujetos a las posibilidades de prolongar su vida en forma artificial, con lo que también aumenta la frecuencia de nuevas enfermedades y complicaciones.
Por lo tanto, ante esta nueva realidad, se torna imprescindible tomar decisiones sobre los tratamientos y si –moralmente- es lícito negar ó suspender las medidas de mantenimiento de la vida.

-¿Qué se tiene en cuenta a la hora de decidir sobre la vida de un paciente terminal?
- Ya el Papa Pío XII, precursor de estos temas, se había referido al citado dilema mucho antes que se convirtiera en el gran problema que enfrenta nuestra sociedad actual. Sus enseñanzas se basaban en la dignidad de la persona, en lo sagrado de la vida humana y en el deber de utilizar los conocimientos médicos con sabiduría y dentro de estrictos límites éticos. Así, éstos tratamientos podrían suspenderse lícitamente en las circunstancias en que los mismos se volvieran extraordinarios y excesivamente gravosos.
De acuerdo con este criterio, puede distinguirse entre cuidados ordinarios y extraordinarios -tomando en consideración la totalidad de la vida del paciente-, en relación con la decisión de rechazar o suspender los tratamientos médicos.

-¿Pero entonces… en qué casos excepcionales puede llegar a suspenderse un tratamiento?
- Se sostiene que los tratamientos podrían suspenderse si se consideran que son extraordinarios, o sea, demasiado costosos, peligrosos, dolorosos, complicados ó desacostumbrados, en función de los beneficios esperados. Esta doctrina se propone firmemente en la Declaración sobre Eutanasia (1980).
Los tratamientos ordinarios o proporcionados son aquellos medios o cuidados mínimos que se deben dispensar a todo paciente, cualquiera sea su condición patológica, gravedad o pronóstico. Están al alcance de cualquiera; no son costosos, no requieren tecnología sofisticada y compleja y permiten una aceptable calidad de vida (es decir, combaten el dolor la deshidratación, previenen y curan las escaras, tratan la ansiedad, la depresión y tienen presente la calidez humana y el trato personalizado tanto hacia el enfermo como a su familia, respetando su intimidad).
Ésta es una actitud llena de humanidad y sentido común, convirtiéndose en la base de los denominados cuidados paliativos (que es la antítesis del abandono terapéutico, que hace una rápida resolución del “caso” a través del abandono del paciente).
Ni el carácter de incurabilidad de una enfermedad, ni la intolerancia a un padecimiento pueden obligar a un profesional de la salud a no implementar los cuidados paliativos mínimos para el paciente. La medicina desde su carácter humanístico debe tutelar la vida del hombre en todo momento; acelerar la llegada de la muerte o interrumpir la vida por la omisión de cuidados paliativos revela una mentalidad materialista, contraria al derecho natural.
Pero este gran tema de los medios proporcionados o desproporcionados no pasa solamente por la excesiva aparatología y tecnología de avanzada, sino por aprender a valorar y sopesar, ante todo, la curación del enfermo y el tipo de tratamiento a usar.

-¿Qué se debe tener en cuenta al evaluar el tipo de tratamiento (paliativo o excepcional)?
- Para analizar si el tratamiento a utilizarse es ordinario y paliativo o extraordinario y excepcional se deben tener en cuenta las características y condiciones individuales de cada enfermo: los aspectos físicos, psíquicos y morales, el tipo de terapia, el grado de dificultad y riesgo, el sitio de internación, los gastos implicados, los resultados obtenidos y previstos... Es decir, aplicar el sentido común.

- Doctor, usted como pediatra, ¿cómo plantea esos temas cuando el paciente en cuestión es un niño?
A pesar de lo inevitable de la muerte, es mas difícil de aceptar cuando ésta acontece a menores, pudiéndose convertir en una experiencia aniquilante para los padres (quienes deben refugiarse en su propia fe para darle sentido a esta irreparable pérdida) y para el equipo de salud (quienes consideran –equivocadamente- a éstas pérdidas, como el mayor fracaso de la asistencia médica).
Los niños en general no padecen los temores y angustias de los adultos y esto hace una gran diferencia. De cualquier forma es necesario contar con mayor información de lo que piensan y necesitan los niños y adolescentes con enfermedades terminales.
La Dra. Ross cita el testimonio de la actitud reservada de los niños del campo de concentración de Majdanek, que dibujaban mariposas en las paredes de acceso a la cámara de gas: “... así supieron nuestros hijos, en el momento de morir, que ellos surgirían libres y sin trabas, en un tiempo sin dolor, sino solo con paz y amor incondicionales, en una tierra donde no existe el tiempo...”.

- Teniendo en cuenta las diferentes posturas, ¿cuál es su conclusión al respecto?
- La santidad de la vida asume que ésta es el bien mayor de los seres humanos en cualquier circunstancia y, bajo este principio, se cobijo la educación que se otorgó a los profesionales de la salud desde tiempos inmemorables (cuando los recursos terapéuticos y científicos eran escasos).
Así, esta forma de actuación –basada en la sacralidad de la vida, de aplicación de todos los recursos sin consideración del pronóstico- ha prevalecido a través de los tiempos e incluso, llegó a proporcionar reanimación pulmonar a pacientes incurables, a colocar ventiladores mecánicos, a realizar estudios con fines académicos o instalarles diálisis peritoneal para corregir trastornos metabólicos. Esta forma de atender a los pacientes se transformó en obstinación terapéutica, muerte prolongada, ensañamiento terapéutico, que sólo consigue prolongar el proceso de morir, alargar la agonía y aumentar los sufrimientos y costos de una asistencia inútil. Si es que lo hay, el propósito es seguir luchando obstinadamente contra la muerte –cuando en realidad, se sabe de antemano que no hay cura alguna -.
Esto es caer en la distanasia, que desde el punto de vista ético y médico, es una actitud equivocada y reprochable. Asimismo, no aceptar la realidad de la finitud humana y prolongar la vida cuando la muerte es inevitable también es –en cierto modo- desafiar la soberanía de Dios. Es un acto de soberbia.



*El Dr. Luca es miembro del Comité de bioética del Hospital Leónidas Lucero de Bahía Blanca y miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica.

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